El seguro de salud es un contrato entre usted y su aseguradora. Usted les paga dinero a cambio de protección frente a determinados gastos relacionados con la salud. Cuando tienes un accidente, eso puede acarrear gastos relacionados con tu lesión, como facturas médicas y salarios perdidos, que están cubiertos por tu póliza de seguro médico.
Sin embargo, hay algunas circunstancias en las que no es posible obtener el reembolso de su aseguradora. Por ejemplo, si te lesionas mientras cometes un delito o mientras conduces bajo los efectos del alcohol o las drogas, entonces tu seguro médico no te reembolsará nada relacionado con tus lesiones.
¿Qué es?
El seguro de enfermedad es un tipo de seguro que cubre el coste de los gastos médicos. Suele estructurarse como un tipo de reembolso, en el que la persona asegurada paga una cuota fija a una aseguradora y esta se hace cargo de la totalidad o parte de las facturas del hospital y/o el médico.
Las compañías de seguros ofrecen diversos planes, con gastos y prestaciones variables. Algunos planes pueden ser más caros que otros, pero también ofrecen más cobertura y mejores servicios. La mayoría de los planes cubren estancias en el hospital, visitas al médico, medicamentos con receta, cirugía ambulatoria, atención de salud mental y gafas graduadas. También pueden tener distintos niveles de cobertura, dependiendo de si usted está cubierto por su empresa o si es un contratista independiente que necesita contratar la cobertura por su cuenta.
La idea básica del seguro médico es que, si te pones enfermo o te lesionas y necesitas atención médica, tu seguro cubra esos gastos para que no acabes pagándolos tú de tu bolsillo (lo cual sería muy caro).
¿Qué tipos de accidente cubre?
¿A qué se le conoce como accidente?
Un accidente es cualquier incidente que ocurre de forma inesperada y no intencionada. No tiene por qué ser culpa suya ni intencionado.
Por ejemplo, si tropiezas y te caes en una acera y te rompes un brazo, se consideraría un accidente. Si vas andando por la calle y de repente te atropella un coche, también se consideraría un accidente.
Los accidentes pueden ocurrir en casa o en el trabajo, en la carretera o incluso jugando (como en la playa). Pueden ocurrir por negligencia o descuido de otra persona (por ejemplo, si alguien conduce demasiado deprisa), pero no tienen por qué haber sido causados por otra persona: pueden ser simplemente un suceso fortuito que ocurre sin la intención ni la participación de nadie.
Si sufres lesiones en un accidente mientras trabajas para otra persona, esa empresa puede ser legalmente responsable de tus lesiones. Esto significa que pagará todos los gastos relacionados con el tratamiento de sus lesiones, incluidas las facturas médicas y los salarios perdidos si fuera necesario.
¿Mi póliza me cubre en caso de accidente?
Si está cubierto por una póliza de seguro médico, significa que su aseguradora se ha comprometido a pagar algunos de los gastos relacionados con sus cuidados si enferma o se lesiona.
Sin embargo, hay ciertas circunstancias en las que su póliza de seguro médico no le cubrirá. Esto suele denominarse “exclusión“. Hay dos tipos principales de exclusiones:
- Una exclusión “descalificadora” significa que la enfermedad no está cubierta porque queda fuera del ámbito de lo que se esperaba cuando se creó la póliza. Por ejemplo, si usted sufre un infarto y es trasladado al hospital, pero no ha llevado un estilo de vida saludable (es decir, no ha comido bien ni ha hecho ejercicio), el infarto puede considerarse excluyente porque no está relacionado con su estilo de vida.
- Una exclusión “no excluyente” significa que, aunque la enfermedad no esté excluida de la cobertura, puede que no esté cubierta por su plan en su totalidad porque no hay dinero suficiente en el fondo común para pagar todas las reclamaciones correspondientes. Por ejemplo, si se rompe una pierna esquiando y tiene que operarse y someterse a fisioterapia, pero solo tiene 500 € de cobertura anual para gastos médicos y ya ha agotado la mayor parte de los 500 € de su póliza.
¿Quién paga los gastos en caso de accidente?
Cuando se lesiona en un accidente, el seguro médico le ayuda a cubrir los gastos asociados a su tratamiento. El tipo de seguro médico que tenga determinará quién paga sus gastos médicos y qué tipo de gastos están cubiertos.
Seguro médico privado: En general, los planes de seguro médico privado son financiados por la empresa, aunque algunas empresas subvencionan el coste de la cobertura para los empleados. Si se lesiona en un accidente, el coste del tratamiento de esa lesión puede correr a cargo de su plan de seguro médico privado si la póliza de su empresa incluye cobertura por accidente o enfermedad. Sin embargo, para recibir cualquier indemnización de la póliza de su empresa, su lesión debe ser lo suficientemente grave como para provocar al menos cinco días de baja laboral o un día de hospitalización.
Seguro de enfermedad de la administración pública: Si se lesiona estando en servicio activo o desempeñando funciones oficiales como miembro de las fuerzas armadas, el Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) proporciona servicios sanitarios gratuitos a los veteranos que reúnan los requisitos y a sus dependientes. Para el resto de empleados públicos y jubilados, Medicare cubre muchos tipos de servicios médicos, como estancias hospitalarias, visitas al médico, medicamentos recetados; sin embargo, no cubre los cuidados dentales ni oftalmológicos, a menos que se presten en virtud de las Partes A o B. Medicaid es un programa financiado con fondos federales que cubre a las personas con ingresos bajos.
¿Los accidentes se encuentran en el top de exclusiones del seguro?
Hay que tener en cuenta varias cosas a la hora de pensar en las exclusiones relacionadas con los accidentes. En primer lugar, es importante tener en cuenta que todos los planes de seguro médico están obligados por ley a cubrir los accidentes. Aunque esto es cierto, no significa que todos los planes cubran todo tipo de accidentes. Por ejemplo, si tiene una enfermedad preexistente y se lesiona durante un accidente, es posible que su plan no cubra el coste asociado al tratamiento de sus lesiones.